檢測委托合同書（精選17篇）
檢測委托合同書 篇1
商品質量檢測委托合同書范本
甲方：_________________
乙方：_________________
甲、乙雙方通過友好協商，就有關乙方對甲方的_____________產品的質量檢驗事宜達成如下協議：_________________
一、檢驗情況
1.抽樣/送樣方式，選擇如下第_____________種：_________________
(1)抽樣;(2)送樣。
2.檢驗類別：_________________
(1)委托檢驗;(2)委托型式檢驗;(3)摸底試驗;(4)合格證檢驗;(5)進網檢驗;(6)生產許可證檢驗;(7)動模試驗。
二、檢驗項目及方法
按照“檢驗委托書”中的項目進行。甲方同意乙方選定的檢測方法，甲方必須在檢驗前向乙方遞交檢驗委托書。
三、檢驗時間及地點
檢測時間由雙方另定，檢驗地點在乙方所在地。
四、檢驗費用
檢測費用共計：_________________(大寫：_________________)甲方在檢驗之前將檢測費用匯至乙方賬號。若因工作需要，乙方人員到甲方所在地的出差費用由甲方承擔。
五、其它事項
1.在檢驗過程中，若甲方的被檢設備出現指標不符合項而造成檢驗時間拖延，乙方可考慮酌情另外收費。
2.檢驗過程中，甲方要派專門技術人員配合乙方共同完成試驗項目。
3.在檢驗過程中，若甲方對乙方檢驗人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。
4.附件“檢驗委托書”作為本合同的參考文件(附件略)未盡事宜由甲乙雙方協商解決。
5.本合同甲乙雙方代表簽字蓋章后立即生效。合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方(蓋章)_____________乙方(蓋章)_____________
代表人(簽字)_____________代表人(簽字)_____________
_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日
簽訂地點：_________________簽訂地點：_________________
檢測委托合同書 篇2
甲方(委托 人)：四川__________公司大唐丘北__________馬路風電場道路工程項目部
乙方(檢測機構)：____________縣建設工程質量檢測中心
檢測機構編號：
根據《中華人民共和國民法典》、《建筑工程資料管理規程》、《________省建設工程質量檢測管理規定》等法律法規的規定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：大唐丘北__________馬路風電場道路工程
1.2工程地點：__________縣舍得鄉
1.3結構類型：級配碎石基層、泥結碎石路面
1.4監督單位：__________水利水電建設工程咨詢中南公司云南丘北趕馬路風電工程監理部
1.5開工日期：____________
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的檢測項目：
其它：
第九條 爭議的解決方式
雙方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解;也可向
當地法院進行起訴。
第十條 附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執一份，已方執一份。
甲 方：______________________(蓋章) 乙 方：____________________(蓋章)
法定代表人：____________________ 法定代表人：__________________________
合同訂立時間：________年____月____日
合同訂立地點：___________________
檢測委托合同書 篇3
酒店建設消防安全檢測委托合同書
甲方：(委托方)
乙方：(受托方)
簽訂地點：省市(縣)
簽訂日期：年月日
依據《中華人民共和國民法典》和國家相關技術規范，以及地方標準《電氣防火安全技術檢測導則》(51/325-20__)工程項目電氣防火安全技術檢測問題，經協商一致，簽訂此合同。
一、檢測的內容：(打√)
1、變配電所(箱變)
2、室內低壓配電線路
3、照明裝置和一般低壓用電設備
4、插座
5、接地和等電位聯結
6、特殊場合
二、甲方的協作事項：
1、合同生效后，向乙方提供該項目電氣系統設計圖及設計說明書、隱蔽工程記錄、工程自檢自測記錄、設備及器材的合格證及相關資料。
2、保證該項目已完全完工，并滿負荷運轉超過二小時。規定，本著平等、雙贏的原則，雙方就甲方投建的
3、檢測時，項目負責人指派相關技術人員、施工單位應到現場配合。
三、乙方責任：
1、公平、公正、實事求是檢測，重大問題提出供整改;
2、檢測完畢，出具該工程項目的電氣防火安全技術檢測報告;
3、歸還甲方提供的相關項目資料;
四、檢測費用及付款辦法：
1、參照川函20__/254號文件規定，本項目電氣防火安全技術檢測按元/㎡元計，計費面積㎡，共計為元整(￥元)
2、付款辦法：
(1)合同簽訂生效三日內，預付50%檢測費，即人民幣元，(大寫：元)。
(2)檢測完畢，甲方領取檢測報告時，一次性付清余款。
(3)如工程復檢，按合同總金額的20%-50%收取復檢費。
五、其他
1、違反本合同，按國家民法典承擔相關違約責任;
2、本合同一式兩份，雙方各執一份，未盡事宜由雙方友好協商解決。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：____________
______年____月____日 _________年____月____日
檢測委托合同書 篇4
甲方：
乙方：
一、根據《中華人民共和國民法典》的規定，甲乙雙方經友好協商，本著自愿與需要的原則，在真實、充分地表達各自意愿的基礎上，達成如下協議，并由雙方共同烙守。合同項目內容：
為便于乙方對所屬汽車修理工作進行規范管理，進一步降低修理費用，加強汽車保養，甲、乙雙方經過平等協商，同意甲方承擔乙方所屬汽車的維修工作。修車前須由乙方負責人開據修車通知單，甲方竣工后要在維修項目明細上注明修理工時費、零配件價格等科目，并向司機做詳細介紹，由該車司機確認簽字，經乙方負責人審核后，作為雙方結算時的主要憑證。
二、付費方式：
1、乙方每季度結算一次本期發生的維修費用。
2、乙方經審核確認修理費用后由甲方開據發票，乙方依據發票在15日內付款。
三、甲乙雙方責任與義務：
1、甲方的責任與義務：
甲方不得使用假冒偽劣配件維修汽車，因甲方提供的配件原因造成維修質量問題的，甲方承擔賠償責任。
甲方自接收待修汽車至完工交付乙方前，除因維修或檢驗外，不得動用在修汽車。甲方違反上述約定的，照價賠償油料等直接損失，造成汽車損壞或報廢的，負責修理并賠償損失。
甲方自接收待修汽車后，應用最短時間完工，不得因故拖延。
甲方應根據乙方維修通知單上所列項目進行維修，無乙方開據的維修通知單的車輛，甲方不得進行維修。甲方維修了無乙方通知單的車輛或通知單未注明的維修項目的，乙方將拒絕付該維修款。
甲方應提供優質的服務，對乙方的維修問題要詳細介紹、合理建議、精致維修，并提供24小時救援服務。
2、乙方的責任與義務：
乙方向甲方交付維修車輛時，須出據維修通知單，作為甲方接收維修汽車的依據。。
乙方向甲方交付維修車輛時，應自行取走車內可移動貴重物品及相關證件。
乙方無故逾期支付維修費用或無故延期接車的，甲方有權行使留臵權并向甲方所在地人民法院起訴。
乙方負責人在簽字掛帳時應向甲方負責人出示相關證件確認并提供稅號、開戶行帳號、乙方委托書等作為汽車委托維修憑證。
四、違約責任：
在合同期內，甲乙雙方必須嚴格履行本合同，除遇有特殊情況，經雙方協商一致不能履行合同的有關內容外，任何一方單方違反合同給對方造成經濟損失的，應根據其后果和責任大小，給對方賠償經濟損失。賠償金額按有關規定或實際情況確定。
五、其他
1、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，簽字蓋章后，方可生效;
2、本合同的任何修改變更可補充，須采書面形式，經甲乙雙方協商簽字蓋章后方可生效。并作為合同的附件，是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
甲方：
法人代表簽字：
地址：
電話：
稅號：
開戶行：
賬號：
簽約時間：________年________月________日
乙方：
法人代表簽字：
地址：
電話：
稅號：
開戶行：
賬號：
簽約時間：________年________月________日
檢測委托合同書 篇5
甲方：_________________
乙方：__________________________
生產_________，經甲乙雙方商定達成以下協議：
1、甲方將下列樣品委托乙方，由乙方根據甲方要求或國家、地方、行業、企業標準對樣品進行檢驗檢測，并及時出具檢驗報告書交與甲方，乙方僅對甲方送樣樣品負責。
2、樣品名稱、數量、送樣、檢驗項目、費用服周期樣品：______________送樣量：______________檢測項目：______________檢驗費：______________元/件合計：______________
3、收費標準
4、協議期限:本協議自簽訂之日起至________年________月________日內有效。
5、收費方式:甲方送檢前付委托檢驗費,乙方待甲方費用付清后再作檢驗。
6、違約責任:乙方必須向甲方提供優質的服務，檢驗質量符合計量認證有關要求，檢驗報告書及時通知并交給乙方簽收。
7、本協議一式______份，雙方簽字蓋章后生效，甲，乙雙方各______份。
甲方(蓋章)：______________
經辦人(簽字)：______________
乙方(蓋章)：______________
經辦人(簽字)：_____________
________年________月________日
________年________月________日
簽訂地點：____________
簽訂地點：____________
檢測委托合同書 篇6
甲方：_________
乙方：_________
根據中華人民共和國《煤炭法》第47條規定，為維護煤炭供需雙方利益，確保燃煤質量，鑒于乙方受設備技術等條件限制，無法自行開展煤質檢測工作，特委托甲方代理煤炭質量檢測。經雙方協商一致，協議如下：
1.乙方自雙方協議簽訂之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年內至少需向甲方提供煤樣_________只，此只煤樣的檢測費用一次性收取_________元，若超出_________只煤炭樣再另行收費。
2.甲方按國家標準負責檢驗下列項目：煤的工業分析，煤的全水份測定，煤的全硫測定，煤的發熱量測定。若乙方要求其他項目檢測則另行收費。
3.收費標準。依據_________物價局_________規定，甲方本著互惠互利的原則，按_________元/只收取，全年檢測費用_________元人民幣。
4.乙方負責煤樣的采集和運送，如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費。
5.甲方承檢乙方送檢的煤樣，僅對來樣負責，檢驗報告以_________方式告知。
6.甲方收到樣品后，保證在_________天之內報出結果。
7.甲方在協議有效期內將向乙方無償提供技術咨詢。
8.若雙方協作中出現其他問題，愿自行協商解決或_________。
9.其它需要明確的事項
_________。
甲方：_________乙方：_________
法定代表人：_________法定代表人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
檢測委托合同書 篇7
一、款項支付
在本委托書簽訂后，受托方在兩個工作日內將以電話、傳真或電郵形式發放《建筑消防設施工程質量檢測繳費通知單》給委托方。如委托方采用轉賬方式繳納檢測費用，將銀行回執單等繳費憑證以電話、傳真或電郵形式告知受托方。
二、委托檢測方式
受托方確認收到檢測費后，到現場進行檢測并于檢測后二個工作日后向委托方出具檢測報告。對于驗收前檢測，初次檢測不合格的，委托方可在三個月內進行整改并申請復檢，受托方按照相關規定另行收取復檢費用;委托方在三個月內未申請復檢的，再次報檢時，受托方按照初次檢測收取檢測費用。年度檢測費用按照相關規定收取。
備注：復檢申請方式可采用電話、傳真、電郵等方式進行，受托方確認收到復檢費用后到現場檢測。
三、委托方義務
1、填寫《建筑消防設施工程質量檢測委托書》;
2、提供一套完整的消防工程竣工資料及竣工圖紙(包含有總平面圖); 3、按《建筑消防設施工程質量檢測繳費通知單》約定支付檢測費用;4、協助受托方熟悉現場情況，并提供現場工作場地;
5、積極協調受托方與施工單位、監理單位及設備生產廠商的關系，確保到場相關技術人員能夠解決設施檢測過程中遇到的安裝、使用等問題，配合受托方做好現場檢測工作;
6、參與檢測現場首次及末次會議，配合現場檢測工作，并在受托方檢測原始記錄上簽字確認;
7、應保證所有消防系統調試完畢，所有消防設施應在檢測前24小時通電，以保證檢測數據的準確性。應準備好所有安裝有消防設施房間的鑰匙;手動報警按鈕和消火栓按鈕的復位鑰匙;兩部消防專用手提電話;兩部扶梯及必備的.工具;設有管網氣體滅火系統的，應準備好試驗瓶組;
8、保證所提供資料和實物的真實性，并對委托書中填寫的內容負責，按時支付所需檢測費用;
9、在標準要求的正常檢測范圍內出現消防設施損壞的，由委托方承擔相應損失;
10、委托方應及時妥善處理在檢測過程中可能發生的其他事項。
四、受托方義務
1、受托方確認委托方支付所有檢測費用后三個工作日內到現場檢測;
2、成立檢測項目組，制定檢測計劃，明確項目負責人、檢測人員，確保人員、檢測設備及時到位;
3、檢測結束后，受托方應在二個工作日內向委托方出具檢測報告;
4、受托方在現場檢測過程中應遵守委托方相關現場管理規定，做到安全、文明檢測。
5、保證檢測的公正性，對檢測數據負責，并對委托方提供的技術資料保密。
五、違約
如發生以下情況視為違約，違約方應承擔相應的違約責任。
1、委托方違約責任：
(1)未按時向受托方支付《建筑消防設施工程質量檢測繳費通知單》約定價款，導致檢測時間延誤的，由委托方自行負責;
(2)提供虛假的《建筑消防設施工程質量檢測委托書》、竣工資料及施工圖等其他技術資料，影響到檢測公正性、產生不良后果的，由委托方自行負責;
(3)不能提供或不具備現場檢測條件，導致檢測時間延誤的，由委托方自行負責;
(4)以各種不正當理由不對受托方的檢測記錄簽字確認，導致的檢測時間延誤等不良后果的，由委托方自行負責。
2、受托方違約責任：
(1)未按委托書約定時間進行檢測，受托方應承擔違約責任;
(2)檢測結束后，受托方未按本委托書的約定或延遲向委托方提交檢測報告，受托方應承擔違約責任;
(3)受托方的檢測報告與委托方簽字確認的檢測記錄不相符合的，受托方應承擔違約責任。
六、其它
1、受托方僅對檢測當時的消防設施狀態負責，保證檢測結果與當時現場情況的一致性。在檢測完畢后，因擅自改動、關�；蚓S護保養不良等原因造成消防設施與被檢時狀態不一致的，受托方不承擔相應責任。
2、本委托書一式二份，委托方、受托方各一份。
檢測委托合同書 篇8
甲方：
乙方：蓋州市建設工程質量檢測中心
甲方的 工程由乙方負責檢測，特訂立本合同。
第一條 工程概況
第二條 檢測內容
1、檢測項目內容：按國家有關規范規定對所需項目進行檢測。
水泥、石子、砂子、鋼筋、焊件、型剛、撼砂、燒結普通磚、空心磚、多孔磚、砼空心砌塊、白灰、陶瓷磚、含水率、砼配合比、砂漿配合比、砼試塊、砂漿試塊、防水砼試塊、防水卷材、水、電、窗、錨栓拉拔、主體結構等項目。
第三條 檢測程序
一、原材料檢測，由乙方每周一、四、六道甲方施工現場將受驗樣品取回進行檢測;
二、現場檢測，甲方須提前二天通知乙方;
三、每次取樣或乙方現場抽樣，甲方需填寫檢測委托書，明確樣品的相關信息及檢測要求;
四、乙方按規定時間出具檢測報告，由甲方道乙方領取檢測報告。
第四條 檢測時間及雙方責任
1、甲方：
(1)嚴格按照國家標準規范進行取樣送試。
(2)現場檢測時提供必要檢測條件(如：水、電、現場等)。保證檢測過程中試送人員安全必須接待送試員證件。
2、乙方：
(1)嚴格按照國家標準規范工整、科學、準確即使的完成檢測工作。
(2)現場檢測過程中必須有可靠的安全措施，其事故責任自負。檢測過程如遇爭議，甲乙雙方協商解決。
第五條 檢測收費標準如下
1、檢測費用按2.60元∕米(磚混、框架);
2、出現重復檢測費用另外收取(收費標準件附表);
3、檢測費用收取方式：開工簽訂合同時，50000.00元∕棟;主體工程完工時，追加30000.00元;工程竣工、檢測報告出具齊全，結清全部檢測費用。
第六條 其他
解決合同糾紛方式：雙方協商解決，訴訟管轄法院為工程所在法院。
1、 本合同雙方簽字、蓋章后生效。
2、 本合同一式兩份，雙方各執一份。
甲 方： 乙 方：蓋州市建設工程質量檢測中心
聯系人： 聯系人：
電話： 電話：
地址：蓋州市蓋州路66號(金都大酒店斜對過) 工作時間：周一~周六(8:00~11:30、13:30~17:30)
檢測委托合同書 篇9
水質檢測委托合同
甲方：_________________
乙方：_________________
甲方委托乙方對澗峪水庫水質進行定期監測。雙方經協商達成以下協議：_________________、
一、監測內容
1、監測項目為：_________________高錳酸鹽指數、亞硝酸鹽氮及揮發酚。
2、監測時間及頻率：_________________每10天一次，每月三次即旬檢;
每半年水質分析檢驗一次.
3、檢測標準：_________________取樣及檢測標準按中華人民共和國《地表水環境質量標準》規范要求執行。
二、雙方責任
甲方：_________________
1、甲方采樣并及時送往乙方。
2、必要時可派專業人員對水質監測全過程進行督查。
3、按時支付檢測費。檢測費每年為捌千肆佰元，每年結算一次。
乙方：_________________
1、所監測項目要按照國家標準進行測試，要求原始資料齊全，不能漏測，操作程序規范，報告結果準確可靠。
2、按時提交監測結果報告。
3、對監測結果保密。
4、對所作的監測報告負法律責任。
5、及時協商解決甲方提出的質量異議問題。
三、協議期限
本協議自20__年1月1日起至20__年12月31日有效。
甲方：_________________(蓋章)乙方：_________________(蓋章)
甲方代表：_________________乙方代表：_________________
_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日
檢測委托合同書 篇10
甲方：
乙方：
甲方的 工程由乙方負責檢測，特訂立本合同。
第一條 工程概況
第二條 檢測內容
檢測項目內容：按國家有關規范規定對所需項目進行檢測。水泥、石子、砂子、鋼筋、焊件、型剛、撼砂、燒結普通磚、空心磚、多孔磚、砼空心砌塊、白灰、陶瓷磚、含水率、砼配合比、砂漿配合比、砼試塊、砂漿試塊、防水砼試塊、防水卷材、水、電、窗、錨栓拉拔、主體結構等項目。
第三條 檢測程序
一、原材料檢測，由乙方每周一、四、六道甲方施工現場將受驗樣品取回進行檢測;
二、現場檢測，甲方須提前二天通知乙方;
三、每次取樣或乙方現場抽樣，甲方需填寫檢測委托書，明確樣品的相關信息及檢測要求;
四、乙方按規定時間出具檢測報告，由甲方道乙方領取檢測報告。
第四條 檢測時間及雙方責任
1、甲方：
(1)嚴格按照國家標準規范進行取樣送試。
(2)現場檢測時提供必要檢測條件(如：水、電、現場等)。保證檢測過程中試送人員安全必須接待送試員證件。
2、乙方：
(1)嚴格按照國家標準規范工整、科學、準確即使的完成檢測工作。
(2)現場檢測過程中必須有可靠的安全措施，其事故責任自負。檢測過程如遇爭議，甲乙雙方協商解決。
第五條 檢測收費標準如下
1、檢測費用按2.60元∕米(磚混、框架);
2、出現重復檢測費用另外收取(收費標準件附表);
3、檢測費用收取方式：開工簽訂合同時，50000.00元∕棟;主體工程完工時，追加30000.00元;工程竣工、檢測報告出具齊全，結清全部檢測費用。
第六條 其他
解決合同糾紛方式：雙方協商解決，訴訟管轄法院為工程所在法院。
1、 本合同雙方簽字、蓋章后生效。
2、 本合同一式兩份，雙方各執一份。
甲方：
乙方：
日期：
檢測委托合同書 篇11
(合同編號： )
甲方：
乙方：
甲方現有車輛一臺，牌照號為 ，車輛型號為 ，車型類型為 。為檢查該車輛在甲方的修理質量是否達到有關規定要求，特委托乙方對該車輛進行車輛不解體檢測。本著自愿檢測的原則，經雙方協商后達成協議如下：
一、檢測項目。
見附件表。
二、收費。
1、乙方為甲方提供附件所定的單項檢測服務項目，或者甲方委托乙方進行的單獨的檢測項目，均按照安徽省物價局、交通廳聯合下發的皖價經費字(20xx)028號文件所核定的收費價格進行收費。
2、按照附件所定項目的收費，總額為附件所列項目單價的累加�？紤]到甲方的經濟負擔，乙方在總價上可給甲方一定的折扣優惠。
三、乙方服務的承諾。
1、乙方嚴格依照國家有關標準對雙方約定的項目進行檢測，出具檢測數據并對甲方的車輛檢測數據保密。
2、乙方根據車輛檢測數據，向甲方提出車輛維修、調修等方面的技術指導。若甲方要求，乙方還可按照GB-18565、GB/T18334等標準對甲方所維修的車輛進行維修質量評價。
3、除檢測需要外，乙方不得擅自動用甲方檢測車輛。并在車輛上線檢測完成后，立即將車輛完整交還給甲方。
4、檢測過程中，如因乙方原因造成車輛損壞，由乙方修復后，經甲方驗收合格后交還甲方。
四、雙方未盡事宜，由雙方協商解決。
五、本合同一式兩份，由甲乙雙方各執一份。本合同經雙方簽字后生效。
甲方： (簽名或蓋章)
乙方： (蓋章)
合同簽訂日期： 年 月 日汽車檢測委托合同【2】
甲方： (以下簡稱甲方) 乙方： (以下簡稱乙方) 根據《中華人民共和國合同法》的規定，甲乙雙方經友好協商，本著自愿與需要的原則，在真實、充分地表達各自意愿的基礎上，達成如下協議，并由雙方共同烙守。 合同項目內容：
為便于乙方對所屬汽車修理工作進行規范管理，進一步降低修理費用，加強汽車保養，甲、乙雙方經過平等協商，同意甲方承擔乙方所屬汽車的維修工作。修車前須由乙方負責人開據修車通知單，甲方竣工后要在維修項目明細上注明修理工時費、零配件價格等科目，并向司機做詳細介紹，由該車司機確認簽字，經乙方負責人審核后，作為雙方結算時的主要憑證。
二、付費方式：
1、乙方每季度結算一次本期(不少于伍仟元)發生的維修費用。(如款額較大，可適當提前進行結算)
2、乙方經審核確認修理費用后由甲方開據發票，乙方依據發票在15日內付款。
三、甲乙雙方責任與義務：
1、甲方的責任與義務：
(1)甲方不得使用假冒偽劣配件維修汽車，因甲方提供的配件原因造成維修質量問題的，甲方承擔賠償責任。
(2)甲方自接收待修汽車至完工交付乙方前，除因維修或檢驗外，不得動用在修汽車。甲方違反上述約定的，照價賠償油料等直接損失，造成汽車損壞或報廢的，負責修理并賠償損失。
(3)甲方自接收待修汽車后，應用最短時間完工，不得因故拖延。
(4)甲方應根據乙方維修通知單上所列項目進行維修，無乙方開據的維修通知單的車輛，甲方不得進行維修。甲方維修了無乙方通知單的車輛或通知單未注明的維修項目的.，乙方將拒絕付該維修款。(如遇特殊情況，未開具維修通知單的或臨時增加維修項目的，乙方負責人在與甲方聯系確認后，甲方可進行維修，隨后補辦維修通知單。)
(5)甲方應提供優質的服務，對乙方的維修問題要詳細介紹、合理建議、精致維修，并提供24小時救援服務。
2、乙方的責任與義務：
(1)乙方向甲方交付維修車輛時，須出據維修通知單，作為甲方接收維修汽車的依據。(有特殊情況時，甲乙雙方負責人應聯系進行確認)。
(2)乙方向甲方交付維修車輛時，應自行取走車內可移動貴重物品及相關證件。
(3)乙方無故逾期支付維修費用或無故延期接車的，甲方有權行使留臵權并向甲方所在地人民法院起訴。
(4)乙方負責人在簽字掛帳時應向甲方負責人出示相關證件確認并提供稅號、開戶行帳號、乙方委托書等作為汽車委托維修憑證。
四、違約責任：
在合同期內，甲乙雙方必須嚴格履行本合同，除遇有特殊情況，經雙方協商一致不能履行合同的有關內容外，任何一方單方違反合同給對方造成經濟損失的，應根據其后果和責任大小，給對方賠償經濟損失。賠償金額按有關規定或實際情況確定。
五、其他
1、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，簽字蓋章后，方可生效;
2、本合同的任何修改變更可補充，須采書面形式，經甲乙雙方協商簽字蓋章后方可生效。并作為合同的附件，是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
甲方：(蓋章)法人代表(或委托人)簽字：地址：電話：稅號：開戶行：賬號：
簽約時間： 年 月 日
乙方：(蓋章)
法人代表(或委 托人)簽字：
地址：
電話：
稅號：
開戶行：
賬號：
簽約時間： 年 月 日
檢測委托合同書 篇12
甲方：
乙方：
甲方委托乙方對其建設防城港市北港永久安置住宅區進行外窗三性及玻璃節能檢測，根據《中華人民共和國合同法》的規定，特簽訂本協議如下，甲乙雙方必須嚴格執行。
一、 檢測依據
1、《建筑節能工程施工質量驗收規范》(GB 50411-20xx);
2、《建筑工程施工質量驗收統一標準》(GB 50300-20xx);
3、“關于轉發建設部發布國家標準《建筑節能工程施工質量驗收規范》公告的通知”(桂建管[20xx]20號);
4、“關于加強建筑施工階段執行建筑節能強制性標準管理的通知” (桂建管[200X]26號);
5、“關于進一步加強民用建筑節能工程質量監管的通知” (桂建科[20xx]36號);
6、設計要求。
二、 檢測內容、數量及相關費用、支付方式
1、 檢測費用按桂建質檢協字[20xx]第003號文規定的收費標準下浮5%后執行。
2、 檢測費金額為：
3、 檢測費用的支付：本合同簽訂后一周內甲方先支付檢測費的60%，余款提交檢測報告后一周內支付。
三、 甲方責任
1、 負責提供檢測所需的試樣、設計圖紙及計算書等技術資料。
2、 按本合同規定的時間和方式向乙方支付檢測費用及按約定領取檢測報告。
四、 乙方責任
1、 按國家現行有關規范、規程、標準進行檢測，按時提供真實、客觀的檢測報告。
2、 在甲方送樣且滿足相應項目的檢測條件后
3、 乙方對檢測報告本身的真實性、合法性負責，如因乙方檢測報告的結論錯誤給甲方造成損失的，由乙方承擔相應的賠償責任。
五、 本合同一式肆份，甲乙雙方各執兩份，具有同等效力。
六、 本合同自雙方簽字蓋章后生效。
甲方：
乙方：
日期：
檢測委托合同書 篇13
甲方(委托人)：
乙方(檢測機構)：
檢測機構編號：
根據《中華人民共和國合同法》、《建筑工程資料管理規程》、《云南省建設工程質量檢測管理規定》等法律法規的規定，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，甲乙雙方就本建設工程檢測事宜協商一致，簽訂本合同。
第一條：工程概況
1.1工程名稱：大唐丘北趕馬路風電場道路工程
1.2工程地點：丘北縣舍得鄉
1.3結構類型：級配碎石基層、泥結碎石路面
1.4監督單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司云南丘北趕馬路風電工程監理部
1.5開工日期：
1.6其它：
第二條：檢測項目
甲方委托乙方的檢測項目：
原材料檢測 □壓實度檢測 □彎沉檢測
砼、砂漿強度檢測 □砂漿配比試驗 □砼配比試驗其它：
第三條 爭議的解決方式
雙方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解;也可向當地法院進行起訴。
第四條 附則
本合同自雙方簽字或者蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲方執一份，已方執一份。
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
法定代表人： 法定代表人： 聯系人： 聯系人：
聯系人手機： 聯系人手機： 合同訂立時間： 年 月 日
檢測委托合同書 篇14
委托方：______________
服務方：______________
項目名稱：合同編號：(以下簡稱甲方)昆山市建設工程質量檢測中心(以下簡稱乙方)
昆山市建設工程質量檢測中心
根據省建設廳《關于改變我省建設工程質量見證取樣檢測委托方有關事項的通知》(蘇建質20_-372號)，甲方委托乙方對其開發建設的工程進行各項檢測，雙方經友好磋商，就相關事宜達成如下協議：
一、工程概況
工程地址：建設單位項目負責人：聯系電話：施工單位：施工單位項目負責人：聯系電話：監理單位：項目總監：聯系電話：建設(監理)單位見證員：聯系電話：送樣員：聯系電話：質監編號：報建面積：(平方米)
檢測費用：元(按建筑面積估算，工程結束以實際工作量結算)。
二、檢測項目
1.常規建筑材料類：水泥、砼試塊、建筑用砂、鋼筋、建筑用砂、磚、瓦、高強鋼結構用螺栓、鋁合金等。
2.市政土工及防水材料類：瀝青、各種防水卷材、防水涂料、外墻涂料、土工、道路回彈彎沉、瀝青混合料、水泥土等檢測。
3.現場結構檢測：超聲回彈測砼強度、鉆芯取芯檢測砼強度、鋼結構焊縫測缺、飾面磚粘結強度、錨固件抗拉力、超聲法檢測砼缺陷、鋼筋保護層、現場砂漿抗壓強度、結構載荷試驗、結構安全性評估等。
4.水電設備安裝類：門窗現場三性、施工升降機、塔式起重機、接地電阻、線路絕緣、通球、水壓等檢測。
5.室內環境類：室內甲醛、苯、氡濃度、氨、TVOC檢測;無機建筑材料放射性檢測;內墻涂料檢測;人造板及其制品甲醛釋放量等檢測。
6.保溫節能材料類：EPS板材、保溫漿料、抗裂砂漿、膠粘劑、界面砂漿、耐堿玻纖網格布、鍍鋅鋼絲網、珍珠巖保溫板等檢測。
7.基樁檢測：預應力管樁抗彎性能、靜載試驗、低應變動測樁身完整性、高應變。
8.基坑監測：基坑開挖過程中對支護結構體系及周邊道路、房屋、管道等進行動態監測。
9.幕墻工程：幕墻三性檢測(四性)、玻璃檢測、型材檢測、后置錨固件現場拉拔、鋁塑板抗剝離、構膠等。
10.小區市政工程：井蓋、管道、路緣石、道路磚等。
注：本工程實際檢測項目根據質量監督部門、設計要求確定。
三、檢測收費
1.常規建筑材料類、市政土工及防水材料類、現場結構檢測類、水電設備安裝檢測類、室內環境類、
保溫節能材料類等六大類檢測項目的收費標準參照《江蘇省建設工程質量檢測和建筑材料試驗收費標準》制定，本工程實際收費按收費標準的計價，并按實結算。
注：檢測收費優惠是針對本合同內簽訂的所有檢測項目均在我中心檢測而特定，如未按合同簽訂項目委托檢測則不享受優惠。
2.基樁檢測：靜載試驗按元/噸計，低應變動測按元/根計，高應變按元/根計，預應力管樁抗彎性能試驗：L≥10米，2300元/根計;L行業標準>企業標準。
七、甲、乙雙方按照上述條款履約合同，如其中一方違約合同，另一方有權終止合同或提請合同管理機關行政調解;本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效;
八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。
九、補充說明：
甲方(簽字蓋章)：
乙方(簽字蓋章)：
法定代表人：
法定代表人：
聯系電話：
聯系電話：
傳真：
地址：
傳真：
地址：
建設工程見證人員授權書
茌平縣建設工程質量監督站：
根據《山東省建設工程質量監測管理規定》的要求，現授權下列人員對茌平縣安康小區廉租房18#樓工程施工過程中建筑材料取樣送檢實施見證：
以上見證人員對本工程見證取樣送檢試驗的代表性和真實性負責。
建設單位(章)：
監理單位(章)：
__年__月__日
檢測委托合同書 篇15
甲方：
乙方：
根據《中華人民共和國合同法》和《建設工程質量檢測管理辦法》(建設部令141號)及____省、____市關于建設工程質量檢測相關的文件等規定，結合在施工程具體情況，就施工試驗檢驗項目委托。為確保試驗檢驗質量，明確責任，經委托方： 北京XX公司(以下簡稱甲方)和受委托方： 北京 (以下簡稱乙方)平等協商一致，特簽定本合同。
一、工程概況
1、工程名稱：
2、工程地點：
3、建筑面積：
4、結構類型：
5、層 數：
6、結構完成日期：
7、工程竣工日期：
二、試驗檢驗范圍及試驗檢驗資料標準
1、甲方委托乙方對本工程施工的鋼筋原材、水泥、砂、防凍劑、防水材料、磚(砌塊) 等材料進行常規 及見證 復試檢驗，土工擊實、回填土、鋼筋連接、混凝土強度(標養試塊、同條件試塊、實體試塊)、混凝土抗滲、鋼筋保護層厚度、砂漿強度、回彈、拉拔 等常規 及見證 試驗檢驗，并提供砂漿配合比。
2、 乙方必須按照《建筑工程資料管理規程》DB01-51-的要求及時、準確提供試驗檢驗報告，試驗檢驗報告為一式 肆 份。
3、 對上述規程中沒有具體規定的試驗檢驗報告表種類，由乙方提供試驗檢驗報告表樣式并征得甲方確認。
三、試驗檢驗費用收取標準及結算方式
相應單價的 %支付乙方試驗檢測費用。單位公章，經與甲方試驗人員核對，由甲方試驗人員出具簽字資料，甲方總工程師簽字確認，工程試驗費最終結算資料必須由甲方經理確認。
甲方每月____日，根據試驗報告資料出具情況按每月雙方確認試驗費金額的80%支付試驗費，剩余款項在工程竣工驗收并交付齊全所有資料后一個月內付清。
四、甲方的權利與義務
1、按照國家規范、規程、標準及有關規定及要求，對所委托試驗檢驗的樣品試件的代表性、真實性、及時性負責。
2、委托單填寫字跡清楚、內容完整、準確;樣品試件標識清楚、內容完整、準確并與委托單內容一致。
3、本合同有關條款中甲方應負的責任。
五、乙方的權利與義務
1、按照國家規范、規程、標準及有關規定的要求，對所委托的樣品試件及時進行試驗檢驗。如遇不合格時，乙方應24小時內通知甲方，若因乙方原因延誤工期，乙方需承擔相應的賠償責任。
2、按試驗檢驗標準規定的時間及時提供試驗檢驗報告，要求內容必須完整、真實、準確、有效并對其負責。如因乙方延誤提供試驗檢驗報告，給甲方正常施工造成的.影響，乙方需承擔相應的賠償責任。
3、本合同中有關條款中乙方應負的責任。
六、 違約責任
1、乙方未按照合同履行義務，給甲方造成損失的，應承擔相應的經濟責任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計算。
七、合同的效力
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為北京XX公司合同專用章，其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜，經雙方協商一致對合同條款做出修改或者補充，修改或補充條款須經甲方委托代理人簽字并經公司經營部確認，并加蓋北京XX公司合同專用章后方可生效，補充條款與本合同具有同等效力。
八、其它約定事項
收到甲方通知后及時到現場取件及報送合格試驗資料。
九、爭議解決方式
本合同在履行過程中所發生的任何爭議，雙方協商解決，協商無效時，依法向工程所在地人民法院起訴。
十、附則
本合同壹式伍份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
檢測委托合同書 篇16
委托方： 茌平縣安居服務中心(以下簡稱甲方)
服務方： 茌平縣建設工程質量檢測站 (以下簡稱乙方) 項目名稱： 茌平縣安康小區廉租房18#樓
茌平縣建設工程質量檢測站
年 月 日
根據建設部《建設工程質量監測管理辦法》、省建設廳《山東省建設工程檢測管理規定》，乙方受甲方委托，對甲方的工程材料來樣及其他專項建筑實體工程進行檢測。乙方根據有關規范和甲方的檢測要求，予以科學、公正、準確、高效地進行檢測，并按照客觀的數據出具報告。為明確雙方責任，雙方經友好磋商，就相關事宜達成如下協議： 一、工程概況
工程地址：茌平縣棗鄉街以西，文化南路以南 施工單位項目負責人： 聯系電話: 建設單位：茌平縣安居服務中心
建設單位項目負責人： 聯系電話: 監理單位： 項目總監： 聯系電話: 建設(監理)單位見證員： 聯系電話: 送樣員： 楊榮花 聯系電話: 報建面積： (平方米) 二、檢測服務范圍及時間 1、見證取樣檢測：
(1)、水泥物理力學性能檢測;(2)、鋼筋(含焊接及及機械連接)力學性能檢測;(3)、建筑用砂常規檢測;(4)、建筑用卵石、碎石常規檢測;(5)、砼強度檢測;(6)、砂漿強度檢測;(7)、簡易土工試驗;(8)、混凝土摻加劑檢驗
2、主體結構檢測(1)、混凝土、砂漿、砌體強度現場檢測;(2)、鋼筋保護層厚度檢測;(3)、混凝土預制構件結構性能檢測;(4)、后置埋件的力學性能檢測。
3、其他茌平縣建設工程質量檢測站通過計量認證的檢測項目。
4、檢測完成時間：無特殊原因在承諾期限內完成檢測任務，因其他不可抗拒原因造成檢測推遲的由乙方通知甲方，雙方共同協商確定檢測時間。 三、檢測項目及方法
按照“檢測委托書”中的項目進行。甲方同意乙方選定的檢測方法，甲方必須在甲方前向乙方遞交檢驗委托書。 四、檢測費用
檢測費用按茌平縣人民政府收費管理辦公室頒發的《茌平縣建設工程質量檢測站收費許可證標準》(證號：371523210701)規定執行，標準未明確規定單價的項目費用雙方協商確定。付款方式如下：
每次委托按實收取 □ 記賬形式
五、相關權利與義務
甲方義務：
1、工程開工后，凡建設過程發生的相關檢測均委托乙方進行。 2、定期與乙方確認工程進度，并根據付款條件支付相應檢測費用。 甲方權利：
1、對在建工程的各類檢測數據有知情權，協商執行過程，可隨時查詢。 2、從乙方獲取工程檢測咨詢服務的權利。
3、在檢驗過程中，若甲方對乙方檢驗人員或工作程序等有意見，可向乙方
提出申訴。 乙方義務：
1、根據相關標準及甲方要求，在承諾期限內完成檢測任務，提供檢測報告。 2、對發現的重大質量問題(如水泥安定性不合格、實際檢測結果不足設計
要求等)，及時向甲方通報。
3、做好相關服務工作，特殊項目檢測(或乙方檢測能力以外的項目)，分包
前應將分包單位情況通報甲方征得甲方同意后進行分包(費用另計)。 4、提供檢測咨詢服務，指導甲方抽樣送檢工作。 乙方權利：
根據相應服務內容收取檢測費用。 六、檢測標準
1、甲方明確檢測標準(可以是國家標準、行業標準或企業標準)情況下，按甲方指定標準進行檢測。
2、甲方未明確檢測標準，按工程施工驗收規定的標準執行。 3、各類標準執行優先等級：國家標準>行業標準>企業標準。
七、甲、乙雙方按照上述條款履約合同，如其中一方違約合同，另一方有權終止合同或提請合同管理機關行政調解;本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效;
八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。 九、補充說明：
甲方(簽字蓋章)： 乙方(簽字蓋章)： 法定代表人： 法定代表人：王棟 聯系電話： 聯系電話：0635-4241691 傳真： 地址：
傳真：0635-4241086 地址：茌平縣商業街南首
建設工程見證人員授權書
茌平縣建設工程質量監督站：
根據《山東省建設工程質量監測管理規定》的要求，現授權下列人員對茌平縣安康小區廉租房18#樓工程施工過程中建筑材料取樣送檢實施見證：
以上見證人員對本工程見證取樣送檢試驗的代表性和真實性負責。
建設單位(章)：
監理單位(章)：
年 月 日
檢測委托合同書 篇17
甲方：_______________
乙方：_______________
根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關規定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經雙方協商一致，特訂立本合同，以資共同遵守。
第一條 委托檢測內容及價格
2.結算方式：
如非因甲方設計變更，則本工程總價按上述總價一次性包干，不作任何調整;如因甲方設計變更造成建筑面積變更的，則按上述對應綜合單價進行調整結算(即最終施工圖紙如與上述面積不一致，則最終結算價=最終施工圖紙標準的建筑面積*本合同綜合單價)
第二條 委托檢測時間
1.委托開始時間：__________年_____月_____日(具體以甲方項目實際開工時間為準);
2.委托結束時間：__________年_____月_____日(具體以本項目整體竣工驗收通過并取得本項目整體工程竣工驗收備案表為準);
3.委托期限： 日歷天(具體以實際工期為準)。
第三條 質量要求
1.乙方須在本項目整個工程建設過程中根據甲方以及相關規范要求要求完成本項目現場及實驗室內的各項檢測工作，并按時、按量提交對應檢測報告。
2.乙方須按照相關規范要求及政府職能部門、甲方等要求提交各項檢測報告，承諾檢測質量符合相關規范、規定的要求，并確保本項目建筑工程材料檢測、保溫節能監測、門窗六性檢測、環境檢測等通過甲方驗收以及本項目所在政府相關職能部門(包括但不限于質監站)的驗收。
3.乙方須確保杭州市城建檔案館接受本項目提交的工程相關資料、驗收整改回單等所有文件。
第四條 付款方式
1.乙方完成本項目整體_______________以下相關試驗及實體檢測，提交完整試驗報告，經甲方驗收確認合格(以甲方加蓋公章確認的合格證明文件為準)，且甲方、監理單位及相關政府部門完成本項目0.00以下結構驗收并確認合格(以驗收各方加蓋公章確認的合格證明文件為準)后 個工作日內，甲方向乙方支付合同總價的
2.乙方完成本項目主體工程中間結構驗收相關試驗及實體檢測，提交完整試驗報告，經甲方驗收確認合格(以甲方加蓋公章確認的合格證明文件為準)，且甲方、監理單位及相關政府部門完成中間結構驗收并確認合格(以驗收各方加蓋公章確認的合格證明文件為準)后_____個工作日內，甲方向乙方支付合同總價的
3.乙方完成本項目整體工程竣工驗收所需試驗及實體檢測，提交完整試驗報告, 經甲方驗收確認合格(以甲方加蓋公章確認的合格證明文件為準)，且甲方、監理單位及相關政府部門完成整體工程驗收并確認合格(以驗收各方加蓋公章確認的合格證明文件為準)，且甲乙雙方完本委托檢測費用結算后30個工作日內，甲方向乙方支付至結算總價的90%;
4.乙方完成本項目房屋交付驗收之前的所有相關檢測工作，提交完整的試驗報告,經甲方驗收確認合格(以甲方加蓋公章確認的合格證明文件為準)后_____個工作日內，甲方向乙方支付剩余款項(如有剩余)。
5.特別說明：上述每筆款項支付期限屆滿時，乙方須向甲方提供等額、合法、有效的行業發票，否則甲方有權拒付，因此造成逾期付款的責任由乙方自行承擔。
6.乙方收款賬戶信息如下：
賬戶名稱：_________________________
開戶銀行：_________________________
銀行賬號：_________________________
第五條 雙方職責
(一)甲方責任
1.負責按國家或行業的相關標準及時、真實地進行取樣、制樣工作，填寫檢測委托單并加蓋委托單位公章，指定專人接收乙方提交的檢測報告并與乙方聯系，如中途換人，需及時通知乙方。
2.所有送檢樣品必須由監理單位見證，由監理單位蓋章交由見證人簽名，并在現場抽取。
3.送檢樣品數量及規格必須符合規范要求。
4.現場檢測項目必須充分做好自檢。
5.對乙方負有管理、監督的責任。
6.甲方負責檢測所需的電源。
7.甲方不得干涉乙方規范、公正的檢測工作。
(二)乙方責任
1.乙方負責按國家或行業相關規范、標準做好已收試件的保存、保養工作，并向甲方提供企業的資質證書、計量認證證書、對外承擔業務許可證、檢測委托單。
2.檢測人員必須嚴格按照規范、標準進行操作，并及時進行檢測。
3.檢測人員必須遵守職業道德，保證檢測數據的真實性。
4.檢測單位應及時出具公正、準確、可靠的檢測報告并負責對甲方的檢測數據保密。
5.乙方應嚴格按國家相關法律、技術規范、標準及實驗室檢測工作程序進行檢測，保證檢測結果的公正性、科學性和準確性。
6.對甲方提出的有關檢測結果的疑問，乙方及時進行解釋、復核。
7.乙方須按國家建設工程安全管理條例及杭州市安全生產、文明施工有關規定執行，本工程檢測期間發生的所有安全事故及相關行政處罰、損失賠償等一切責任均由乙方負責處理并承擔。
第六條 違約責任
1.乙方未及時按委托方要求完成現場及實驗室內的檢測工作并提交檢測報告，每逾期一天，乙方須按照合同總價的1%標準向甲方支付違約金;逾期超過15天的，甲方有權解除本合同，乙方應支付合同總價20%的違約金，違約金不足以償付因此造成甲方經濟損失的，乙方應負責繼續賠償。逾期超過15天，而甲方未行使合同解除權的，每逾期一天，乙方應按照合同總價的2%標準向甲方支付違約金。合同提前解除，并不解除乙方須對已完成檢測工作質量保證責任。
2.若由乙方檢測不到位或者乙方未按照相關規范標準要求進行檢測，導致本項目工程未通過相關政府職能部門驗收的，每出現一次，乙方須向甲方支付合同總價20%的違約金，并在甲方要求的時間為采取相應的補救措施，保證對應檢測內容符合驗收工作，承擔由此產生的費用和造成的一切經濟損失。因此造成工期延誤的，須同時按照本條第1款約定承擔違約責任。
3.乙方未按合同要求履行其他相關義務，且經甲方書面通知后仍未改善的，視情節嚴重程度每次應向甲方支付__________元至__________元的違約金，情節嚴重的，甲方有權解除合同，因此造成甲方的損失由乙方負責賠償。合同提前解除，并不解除乙方對已完成工程的產品及施工應負的質量保證責任。
4.本合同約定乙方承擔的違約金或賠償款，甲方有權在履約保證金或合同價款中扣減。
5.非因甲方原因，乙方逾期支付檢測費用的，每逾期一天，甲方需按照對應應付款1%標準支付違約金。
第七條 解決糾紛的方式
本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，則依法向合同簽訂地人民法院起訴。
第八條 權利保證
乙方須保障其用于本工程的產品、技術及其任何部分不會使甲方、及本工程的相關單位受到第三方關于侵犯專利權、商標權或專有技術等知識產權的指控。任何第三方如果提出侵權指控，乙方須與第三方交涉并承擔可能發生的一切法律責任和費用。
第九條 禁止商業賄賂
1.在雙方業務往來過程中，包括但不限于在談判、簽訂合同及實際履行過程中，乙方不得向甲方工作人員贈送物品、現金或以其他任何方式給予甲方工作人員好處或利益。
2.若乙方違反上述承諾，乙方應向甲方支付合同總價10%的違約金，甲方同時有權單方面解除雙方簽署的一切合同，因合同解除給甲方造成損失的，乙方應負責全部賠償。
第十條 合同生效
1.本合同于__________年_____月_____日在_______________簽訂，本合同壹式肆份，雙方各執貳份，自雙方蓋章之日起生效。
2. 本合同中如有未盡事宜，須經合同雙方共同協商，簽訂補充協議，補充協議與本合同具有同等效力。
甲方(公章)：______________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日