調(diào)解申請書范文（精選17篇）
1. 調(diào)解申請書范文 篇一
尊敬的人民政府：
申請人：王，男，漢族，x年x月x日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村號，系死者王X之子。
被申請人：XX市建筑總公司。
法定代表人：，職務：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于x年x月x日在廣東省XX市路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
x年x月x日
2. 調(diào)解申請書范文 篇二
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________
（二）申請調(diào)解的糾紛事實：
（三）申請調(diào)解的爭議要點及理由：
（四）申請調(diào)解的賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
3. 調(diào)解申請書范文 篇三
申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
_____交警隊：
（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
4. 調(diào)解申請書范文 篇四
公安局交警大隊：
當事人，男，XX年生，身份證號：，車輛牌號，聯(lián)系電話，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村組，于XX年XX月XX日時分在XX處發(fā)生交通事故，至當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及死亡損害賠償部分進行調(diào)解。
請求事項：請求調(diào)解涉及張死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：
XX年XX月XX日
5. 調(diào)解申請書范文 篇五
尊敬的人民政府：
被申請人：
住址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣XX元
事實與理由：
申請人自入職被申請人處，擔任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
調(diào)解委員會
申請人：
日期：x年x月x日
6. 調(diào)解申請書范文 篇六
深圳市x區(qū)人民法院：
申請人深圳市x有限公司和深圳市x有限公司、深圳市商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第、號），申請人向貴院申請三個月的調(diào)解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：
日期：
7. 調(diào)解申請書范文 篇七
尊敬的人民政府：
申請人：北京市海淀區(qū)XX有限公司
法定代表人：，總經(jīng)理
住所地：北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人：王，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)xx村二組，身份證號：。
申請事項：
一、強制執(zhí)行被申請人王按照五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自年11月30日至年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王承擔。
事實和理由：
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王應于年11月30日前償還400000元，并于年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請人王在年11月30日前并未償還欠款，之后于年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請人：
日期：x年x月x日
8. 調(diào)解申請書范文 篇八
深圳市x區(qū)人民法院：
申請人深圳市x有限公司和深圳市x有限公司、深圳市商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第、號），申請人向貴院申請三個月的調(diào)解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：
日期：20xx年x月x日
9. 調(diào)解申請書范文 篇九
被申請人：
住址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣XX元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
調(diào)解委員會
申請人：
年 月 日
10. 調(diào)解申請書范文 篇十
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
申請人：
日期：
11. 調(diào)解申請書范文 篇十一
尊敬的人民政府：
申請人：
聯(lián)系電話：
被申請人：
申請事項：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調(diào)整土地交換的方式與我進行調(diào)解，提出的調(diào)解為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老員，老村委。以為其覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學調(diào)解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。
后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調(diào)解裁決。
20xx年xx月xx日
12. 調(diào)解申請書范文 篇十二
申請人：姓名:，性別：，民族：，出生：，日：，聯(lián)系方式：，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：，聯(lián)系方式：，委托代理人職務聯(lián)系方式：，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：
日期：
13. 調(diào)解申請書范文 篇十三
請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
事由：因(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人或蓋章)
20xx年xx月xx日
14. 調(diào)解申請書范文 篇十四
尊敬的人民政府：
申請人：劉，男，1974年11月4日出生，漢族，個體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村組。
被申請人：周，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關鎮(zhèn)諸陽大街號附號。
申請人因不服河南省南陽市中級人民法院年1月11日南民一終字第801號民事判決，現(xiàn)依法申請再審。
請求事項：
一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院內(nèi)法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院南民一終字第801號民事判決，重新審理，公正判決。
二、駁回被申請人原訴訟請求。
三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。
事實和理由：
一、原一、二審判決事實不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。
請注意原一、二審判決所認定的以下事件：
（一）20xx年3月11日
劉向周出具收條一張：“收條，今收到周現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉，20xx年3月11日。”
（二）20xx年7月至9月
原一審中，張玉香（周之妻）出庭證實：XX年7月至9月份多次找劉索要借款25萬元；
（三）20xx年9月12日
原二審中，周提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉占50%，投資30萬元。”
（四）20xx年11月份
原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實：其同原告周于XX年11月份到鄭州問被告劉索要25萬元借款。
從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的.矛盾和有違常理之處：如果認定第（一）項中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項事件，也即在周在明知劉欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外，再加上第（四）項事件，周于第（三）項事件之后繼續(xù)向劉索要本案爭訟25萬元借款！
這四項事件之間相互矛盾，違背常理，實在難以自圓其說！基于此，我們不難認定，將本案所爭訟25萬元認定為借款，于事實嚴重不符。
二、本案應為合伙糾紛性質(zhì)，申請人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯誤認定。
事實上，申請人與被申請人于20xx年合伙經(jīng)營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關于該事實，申請人在南民一終字第801號民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實。
同時，被申請人在原二審中提交的20xx年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進一步印證了被申請人與申請人之間合伙關系存續(xù)的事實。
唯有如此，整個案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項事件中，即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合伙出資而非借款，才會合情合理地發(fā)生第（三）項當中，被申請人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的事實。而對第（二）項和第（四）項事件，鑒于其與第（一）、（三）項事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。
三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實和法律依據(jù)。
申請人：
日期：x年x月x日
15. 調(diào)解申請書范文 篇十五
公安局交警大隊：
當事人，男，XX年生，身份證號：，車輛牌號，聯(lián)系電話，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村組，于20xx年XX月XX日時分在XX處發(fā)生交通事故，至當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及死亡損害賠償部分進行調(diào)解。
請求事項：請求調(diào)解涉及張死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：
日期：x年x月x日
16. 調(diào)解申請書范文 篇十六
尊敬的人民政府：
申請人：，女，漢族，出生，住址
被申請人：x公司地址：
法定代表人：，電話：
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計x元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(x年1月至今)
事實與理由：
申請人于x年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
x年xx月xx日
17. 調(diào)解申請書范文 篇十七
申請人姓名（或用人單位名稱）：
性別：
地址職務（崗位）：
法定代表人職務：
委托代理人：
被申請人姓名：
性別：
地址職務（崗位）：
法定代表人職務：
委托代理人：
事由：因（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
年 月 日