索賠申請書（精選16篇）
1. 索賠申請書 篇一
交警隊：
申請人：
請求事項
請求x賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計xx元。
事實與理由
申請人與x于x年x月x日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
申請人：
日期：
2. 索賠申請書 篇二
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：_系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學九年級學生（男，身份證號碼是：，x年xx月參加貴公司學生團體平安保險'父親，被保險人在x醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于x年x月xx日死亡。
今委托被保險人母親，女，系xx縣x鎮(zhèn)x村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：
x年xx月xx日
3. 索賠申請書 篇三
申請人：
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：
住址：x市x社區(qū)x組號
電話：
申請人：XX公司事實與理由
申請人系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:
日期：20xx年X月XX日
4. 索賠申請書 篇四
保險公司 ：
我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮！
申請人：
XX年XX月XX日
5. 索賠申請書 篇五
人民財產(chǎn)保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。術后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。
要求負擔年12月7日至年5月31日住院期間的醫(yī)療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請人：
20xx年xx月xx日
6. 索賠申請書 篇六
x公司：
x年x月x日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用。（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
7. 索賠申請書 篇七
申請人：，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在x年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于x年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
敬禮！
申請人：
時間：20xx年xx月xx日
8. 索賠申請書 篇八
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司
_______年________月________日
9. 索賠申請書 篇九
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號______房。
申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人______，______不負事故責任。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的'多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者______，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
10. 索賠申請書 篇十
申請人：某某
性別：×
年齡：__歲
身份證號：
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：9被
申請人：__公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:__X
日期：20__年X月__日
11. 索賠申請書 篇十一
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。申請事項：…
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛____車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上)，經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛____車主涂全南與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
12. 索賠申請書 篇十二
工程名稱： 致：(監(jiān)理單位) 根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。 索賠的詳細理由及經(jīng)過： 索賠金額的計算： 附：證明材料 項目經(jīng)理_____________ 日期_____________
13. 索賠申請書 篇十三
交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
請求賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計X元。
事實與理由
申請人與于X年XX月XX日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
申請人：
20xx年xx月xx日
14. 索賠申請書 篇十四
申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款X元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與父母達成賠償協(xié)議，并賠償`父母各項費用合計X元。根據(jù)車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支公司
申請人：
年 月 日
15. 索賠申請書 篇十五
x公司：
x年x月x日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用。（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
申請人：
日期：
16. 索賠申請書 篇十六
被保險人：綿陽x社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋
保險險別：醫(yī)療責任保險
保單號碼：ADD03x127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月XX日10時
出險地點：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：x8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險原因、經(jīng)過：
20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進行搶救，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的'終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫(yī)療事故責任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應，并最終因搶救無效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月XX日時
聯(lián)系電話：08x6
地址： 四川省城鎮(zhèn)
（被保險人簽章）：
填寫本通知書時間：20xx年7月 日
保險公司意見：
受理人：
受理時間：20xx年6月 日