個人工傷申請書(精選2篇)
1. 個人工傷申請書 篇一
勞動能力鑒定委員會:
本人是 (用工單位)的員工,身份證號碼: 。于 年 月 日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):
年 月 日
2. 個人工傷申請書 篇二
申請人:,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×市×街,身份證號碼:,是××公司職工。 聯系電話。
被申請人:××公司,地址:。
法定代表人: 職務:
請求事項: 請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×公司職工,于×年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
×年××月 日
