診斷證明書（通用17篇）
1. 診斷證明書 篇一
關(guān)于印發(fā)《出具醫(yī)學(xué)診斷證明和病假證明有關(guān)規(guī)定》的通知各科室：
為保障醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范診斷性醫(yī)學(xué)證明的開具、蓋章流程，現(xiàn)將平度市人民醫(yī)院《關(guān)于出具醫(yī)學(xué)診斷證明和病假證明的有關(guān)規(guī)定》印發(fā)給你們，望認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，工作中遵照?qǐng)?zhí)行。
醫(yī)務(wù)科
門診部
關(guān)于出具醫(yī)學(xué)診斷證明和病假證明的有關(guān)規(guī)定
醫(yī)學(xué)證明是具有法律效力的重要醫(yī)學(xué)文書，依法出具醫(yī)學(xué)證明是法律賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任。為加強(qiáng)醫(yī)院診斷證明和病假證明的管理，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，規(guī)定如下：
一、法律依據(jù)
《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件；隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料，有以上行為之一的.，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
二、出具《醫(yī)學(xué)診斷證明》的規(guī)定
1、臨床醫(yī)師要嚴(yán)格依法出具醫(yī)學(xué)診斷證明，必須由本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自診查、調(diào)查、簽署診斷證明，診斷證明填寫齊全，對(duì)所出具的診斷證明負(fù)有法律責(zé)任。
2、特殊診斷證明，如涉及司法、計(jì)劃生育、傷殘等，需要持相關(guān)單位介紹信，醫(yī)師方可按規(guī)定出具診斷證明，科主任要審核簽名。
3、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，嚴(yán)禁未經(jīng)親自診查、調(diào)查簽署診斷證明文件，醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。
4、不能以患者主訴、癥狀、體征、描述等非規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷出具診斷證明。死亡、病情介紹等禁止使用診斷證明單。
5、出具的診斷證明必須與病歷中記錄一致，住院患者到醫(yī)務(wù)科，門診患者到門診部審核蓋章后方可有效。
三、出具《病假證明》的有關(guān)規(guī)定
1、門急診病假證明：急診病人不超過(guò)3天；日間門診病人不超過(guò)7天；門診特殊病人（如慢病、骨折等）可酌情延長(zhǎng)，但一次不超過(guò)15天，且須雙醫(yī)師簽名。病假證明時(shí)間必須記錄在門（急）診病歷中。病假證明在假期時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期不予蓋章，一般不補(bǔ)開病休證明。
2、住院病假證明：患者出院時(shí)根據(jù)病情需要繼續(xù)病休時(shí)，根據(jù)病情需要，注明“建議”休息，最長(zhǎng)不超過(guò)60天，如患者有延長(zhǎng)休息需要，可續(xù)開住院病假證明。
四、診斷證明和病假證明的管理
1、診斷證明和病假證明蓋章后方可生效。專用章應(yīng)安排專人管理，持章人對(duì)醫(yī)師開具的診斷和病假證明要認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，并做好詳細(xì)登記以備查。
2、診斷證明蓋章：住院診斷證明由醫(yī)務(wù)科，門急診病人由門診部負(fù)責(zé)審核、登記、蓋章。住院病人診斷證明一般在患者出院時(shí)開具，患者必須攜帶出院小結(jié)或住院病歷復(fù)印件到醫(yī)務(wù)科蓋章，門診病人需攜帶門診病歷到門診部蓋章。節(jié)假日期間患者帶上述相關(guān)證明到醫(yī)院辦公室蓋章，值班人員要認(rèn)真審核，并做好詳細(xì)登記。
3、在診療過(guò)程中，由于姓名記載錯(cuò)誤，確需更改者，若僅為同音不同字或僅錯(cuò)一字者，由主管醫(yī)師填寫“診斷證明”預(yù)以更正，加蓋醫(yī)務(wù)科章即可。如需更改姓氏或兩個(gè)字以上者，醫(yī)務(wù)科蓋章無(wú)效，患者或家屬需到醫(yī)保辦公室咨詢解決。
4、復(fù)印件、復(fù)寫件，未注明出具醫(yī)師的均不予蓋章。
五、責(zé)任追究
嚴(yán)禁不見患者、弄虛作假、違法違規(guī)出具人情診斷證明和病假證明。對(duì)不按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定要求出具證明所產(chǎn)生不良后果的，視情節(jié)輕重，給予全院通報(bào)批評(píng)、罰款300-1000元、取消處方權(quán)3-6個(gè)月等處罰，引發(fā)醫(yī)療糾紛的按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。
2. 診斷證明書 篇二
姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)：
地址或單位： 電話：
病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：醫(yī)師簽名： 年 月 日
注：
1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。
2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效
3、涂改無(wú)效。
4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。
5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名
3. 診斷證明書 篇三
茲有我單位職工：王麻子,性別：男,(身份證號(hào)碼：),與李美女,(性別：女,身份證號(hào)碼)于20____年08月17日依法登記結(jié)婚，系初婚。夫妻于20____年__月____日生育壹女孩，取名，是屬政策內(nèi)第壹胎，無(wú)違反計(jì)劃生育政策，名下無(wú)收養(yǎng)子女。目前兩人婚姻無(wú)變動(dòng)。
特此證明。
__單位
__年9月20日
4. 診斷證明書 篇四
醫(yī)學(xué)診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是醫(yī)生根據(jù)病情為病人開具的各種診斷醫(yī)療文書生效的最后憑證，維護(hù)著醫(yī)生和病人雙重的合法權(quán)益，并直接反映了醫(yī)院的診療水平。為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)文件精神，特規(guī)定如下。
一、醫(yī)學(xué)診斷證明書是包括疾病診斷、治療、出生、死亡等的證明文件，是重要的法律依據(jù)。
二、出具醫(yī)學(xué)診斷證明書的人員應(yīng)為具有主治醫(yī)師及以上職稱，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，出具診斷證明書的醫(yī)生對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。
三、醫(yī)學(xué)診斷證明書診斷專用章由門診部、急診科分別保管，急診科負(fù)責(zé)急診、夜間及節(jié)假日期間醫(yī)學(xué)診斷證明書的蓋章。無(wú)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，不得離院使用。
四、醫(yī)師必須親自診查患者并有我院的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果后方可出具醫(yī)學(xué)診斷證明書。醫(yī)學(xué)診斷書應(yīng)客觀、全面，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的`、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理意見也應(yīng)在病歷中記載備查。否則，不予蓋章。
五、醫(yī)師開具的診斷證明書、休假證明，當(dāng)日蓋章有效。診斷證明書必須填寫完整（包括姓名、性別、年齡、職別、疾病標(biāo)準(zhǔn)全稱、建議、當(dāng)日時(shí)間及醫(yī)生簽字、主任簽字）后方能簽章。原則上，急診開具病休假時(shí)間一般不超過(guò)3天，門診不超過(guò)1周，慢性病不超過(guò)2周，特殊情況不超過(guò)1個(gè)月。門診病休證明書僅供病人單位參考。
六、診斷證明、休假證明只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及時(shí)間或醫(yī)療建議，不得出現(xiàn)療養(yǎng)、免夜班等非臨床醫(yī)學(xué)治療內(nèi)容，不應(yīng)提及與醫(yī)療不相關(guān)的其他處理意見。
七、醫(yī)師只能出具在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡患者的死亡證明文件，醫(yī)師未經(jīng)特殊授權(quán)不得出具勞動(dòng)能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用診斷證明文件。凡涉及司法辦案需要的證明，以及用于因病退休、因病休學(xué)、傷害、殘疾、工傷、勞動(dòng)鑒定、保險(xiǎn)索賠、辦理低保、生育第二胎等特殊診斷證明，由當(dāng)事人或家屬持公檢法、交通管理、勞動(dòng)保障等相關(guān)部門的介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核后，由指定科室醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定開具診斷證明。對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷，應(yīng)由醫(yī)院組織專家會(huì)診后，慎重開具醫(yī)學(xué)診斷證明書。
八、醫(yī)學(xué)診斷證明書應(yīng)加蓋醫(yī)院專用印章方為有效，負(fù)責(zé)加蓋公章的部門應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)診斷證明審核、把關(guān)、登記、保存。
九、醫(yī)學(xué)診斷證明書嚴(yán)禁涂改、偽造、弄虛作假、偷蓋公章，以權(quán)謀私，開具虛假診斷證明的醫(yī)師須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
十、門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次醫(yī)學(xué)診斷證明書，遺失不補(bǔ)。醫(yī)師在開具醫(yī)學(xué)診斷證明書時(shí)應(yīng)向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。
十一、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：按照山西省物價(jià)局發(fā)布的《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》（20xx）規(guī)定，每份收費(fèi)1元。
5. 診斷證明書 篇五
患者姓名：__________
性別：__________（男）
年齡：__________（35歲）
就診日期：__________（20__年02月05日）
診斷結(jié)果：
患者因__________（持續(xù)性胸痛）就診，經(jīng)__________（心電圖、血液檢查等）檢查，診斷為__________（急性心肌梗塞）。建議立即進(jìn)行__________（冠狀動(dòng)脈介入治療），并注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。
醫(yī)生簽名：__________
醫(yī)院名稱：__________
日期：__________
6. 診斷證明書 篇六
患者姓名：__________
性別：__________（女）
年齡：__________（42歲）
就診日期：__________（20__年02月06日）
診斷結(jié)果：
患者自述__________（視力模糊、眼部不適），經(jīng)__________（眼科常規(guī)檢查、眼底鏡檢查）發(fā)現(xiàn)，患有__________（白內(nèi)障）。建議擇期進(jìn)行__________（白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)），并注意術(shù)后眼部衛(wèi)生及定期復(fù)查。
醫(yī)生簽名：__________
醫(yī)院名稱：__________
日期：__________
7. 診斷證明書 篇七
患者信息：
姓名：__________
性別：__________
出生日期：__________
病歷號(hào)：__________
診斷日期與時(shí)間：__________
診斷詳情：
患者自述__________，查體發(fā)現(xiàn)___________。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，最終診斷為___________。
治療建議：_______________
醫(yī)生姓名：__________
職稱：__________
醫(yī)院名稱及地址：__________
日期：__________
8. 診斷證明書 篇八
病情證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，是作為司法鑒定、保險(xiǎn)索賠、休假等重要依據(jù)之一。為做好此項(xiàng)工作、進(jìn)一步加強(qiáng)病情證明書的管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：
1、病情證明書用于門（急）診及出院病人的`病情、診斷、休假證明，由經(jīng)治醫(yī)師開具并簽字，非經(jīng)治醫(yī)師及無(wú)處方權(quán)醫(yī)師無(wú)權(quán)出具。
2、凡需出具疾病證明書的患者，由經(jīng)治醫(yī)師核對(duì)其身份，根據(jù)病情開具相關(guān)證明，字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確，不得涂改，不得弄虛作假；經(jīng)治醫(yī)師簽字后，在門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)處蓋章生效。
3、臨床醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病假證明書，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備客觀、科學(xué)的診斷依據(jù)，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)所做的診斷負(fù)責(zé)。
4、開具病假天數(shù)為3天（婦產(chǎn)科人工流產(chǎn)及骨科部分病種除外）。期滿仍需繼續(xù)休息者，應(yīng)在門診隨診后由接診醫(yī)師重新出具。
5、病情證明書上只能寫病情、診斷及與病情診斷相關(guān)的醫(yī)囑、建議。我院診斷證明書不涉及職業(yè)病的診斷和病人傷殘情況、勞動(dòng)能力（病退）判定。
6、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)須對(duì)醫(yī)師開具的疾病診斷書和病假證明書認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，遇有異議，可請(qǐng)示門診部主任或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定。
7、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)印章的管理，必須在醫(yī)師已填寫完畢并簽名的前提下方可在病情證明書上加蓋“病情介紹專用章”，空白病情證明書一律不得給予蓋章。導(dǎo)醫(yī)臺(tái)做好加蓋“病情介紹專用章”相關(guān)登記工作。
8、為本院職工開具的診斷證明書和病假證明書，必須由醫(yī)師所在科室主任簽字后蓋章。本院職工持病假證明書請(qǐng)病假的，必須攜帶門診病歷（或出院病情證明）、檢查報(bào)告單及疾病診斷書。
9、凡復(fù)印件、復(fù)寫件均不予蓋章。
10、不按上述規(guī)定開具疾病證明書或開具虛假病證者，每次發(fā)現(xiàn)將給予本人200元罰款；情節(jié)嚴(yán)重，導(dǎo)致糾紛者，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及辦公室，給予嚴(yán)懲！
11、為規(guī)范醫(yī)療管理，避免法律糾紛，門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次病情證明書，遺失不補(bǔ)。醫(yī)師在開具病情證明書時(shí)應(yīng)向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。
12、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往與本制度不一致的，一律以本制度為準(zhǔn)。
9. 診斷證明書 篇九
茲有患者姓名、性別位: ，現(xiàn)診斷為：。該患者在我院進(jìn)行過(guò)一段時(shí)期（20xx年10月—20xx年4月）的治療，治療效果不明顯，病情反復(fù)復(fù)發(fā)，現(xiàn)建議患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。
特此證明！
XX醫(yī)院
20xx年4月26日
診斷證明書模板【4】
存根
姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)：
地址或單位： 電話： 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
醫(yī)師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。
2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效
3、涂改無(wú)效。
4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。
5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名XX醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)：
10. 診斷證明書 篇十
茲有我單位職工，女，出生于x年xx月x日，身份證號(hào)：，與配偶，男，出生于x年xx月x日，身份證號(hào)：，于x年x月結(jié)婚，并于x年x月x日生有兒子（已辦獨(dú)生子女證），身份證號(hào)：，無(wú)違反計(jì)劃生育行為，現(xiàn)前來(lái)辦理單獨(dú)二胎有關(guān)手續(xù)。
證明人：
時(shí)間：xx年xx月x日
11. 診斷證明書 篇十一
患者姓名：__________
性別：__________
年齡：__________
聯(lián)系電話：__________
診斷日期：__________
臨床診斷：
患者因__________就診，經(jīng)詳細(xì)檢查，確診為___________。需進(jìn)行___________并定期復(fù)查。
醫(yī)生簽名：__________
科室：__________
醫(yī)院蓋章：__________
日期：__________
12. 診斷證明書 篇十二
住院號(hào)：
姓名：性別：男年齡：16歲入院日期：出院日期：20--12-22住院天數(shù)：21天出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙—孤獨(dú)癥伴攻擊行為
出院建議：
1、注意休息，適宜活動(dòng)，避免過(guò)度勞累等。
2、定期復(fù)查，精神內(nèi)科門診藥物配合治療。
3、繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid(自備)，堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。
醫(yī)師簽名：
13. 診斷證明書 篇十三
茲我轄區(qū)居民（身份證號(hào)：）與廣東省深圳市南山區(qū)居民（身份證號(hào)：）于20xx年2月19日登記結(jié)婚。男方初婚未育，沒抱養(yǎng)小孩，沒有違反計(jì)劃生育政策。此證明為女方戶籍地辦理壹孩生育證之計(jì)劃生育證明，證明自出具之日起六個(gè)月內(nèi)有效。
經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話：
14. 診斷證明書 篇十四
診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此，開具診斷證明是政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，特作如下規(guī)定：
一、臨床醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病休證明書。每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的'客觀的診斷依據(jù)。
二、診斷證明書必須由本院醫(yī)師開具并加蓋個(gè)人簽章，臨床醫(yī)師不得開具非本專科病人的診斷，出具診斷證明書的醫(yī)師應(yīng)對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。
三、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目填寫齊全，病休時(shí)限必須大寫，不得涂改。門診醫(yī)師開具病休證明，原則上，急診開具病休假時(shí)間一般不超過(guò)3天，門診不超過(guò)1周，慢性病不超過(guò)2周。
四、門診醫(yī)師為門診病人開具疾病診斷證明書，必須有本院相應(yīng)的檢查報(bào)告，診斷明確、依據(jù)充分，并在門診病歷中做相應(yīng)的記錄。加蓋公章時(shí)須持門診病歷及相關(guān)輔助檢查,在病休時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期不予蓋章，不補(bǔ)開病休證明。
五、對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷，病情復(fù)雜、涉及多專科等特殊鑒定需開診斷證明者，應(yīng)組織會(huì)診，經(jīng)討論后，慎重開出診斷證明書并加蓋醫(yī)務(wù)科章。
六、凡屬公傷、交通事故、打架斗毆致殘者，診斷證明只寫病情和診斷，不寫致殘?jiān)颍婕胺傻脑\斷證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，專人辦理，并詳細(xì)記錄。
七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，方可出具證明。
15. 診斷證明書 篇十五
患者姓名：__________
性別：__________（男）
年齡：__________（58歲）
就診日期：__________（20__年02月07日）
診斷結(jié)果：
患者因__________（長(zhǎng)期咳嗽、咳痰）就診，經(jīng)__________（胸部CT、肺功能檢查）診斷，患有__________（慢性阻塞性肺疾病）。建議進(jìn)行__________（長(zhǎng)期氧療、藥物治療及呼吸康復(fù)訓(xùn)練），并戒煙限酒，保持良好的生活習(xí)慣。
醫(yī)生簽名：__________
醫(yī)院名稱：__________
日期：__________
16. 診斷證明書 篇十六
住院號(hào)：
姓名：，性別：，男，年齡：16歲，入院日期：，出院日期：20--12-22，住院天數(shù)：21天，出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙—孤獨(dú)癥伴攻擊行為
出院建議：
1、注意休息，適宜活動(dòng)，避免過(guò)度勞累等。
2、定期復(fù)查，精神內(nèi)科門診藥物配合治療。
3、繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg，Bid(自備)，，堅(jiān)持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測(cè)肝腎功能和血常規(guī)，必要時(shí)查血藥濃度。
醫(yī)師簽名：
20xx年11月5日
17. 診斷證明書 篇十七
臨湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
疾病診斷證明書 NO。
姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號(hào) 地址 病情摘要：
診斷：
醫(yī)囑及建議：
年 月 日
注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。
2、涂改無(wú)效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
X醫(yī)院