手術(shù)委托書（精選12篇）
1. 手術(shù)委托書 篇一
委托人（患者）信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)碼：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
住址：____________________________
受托人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息：
醫(yī)院名稱：XX醫(yī)院
地址：____________________________
聯(lián)系電話：_____________________
鑒于本人因患_________，經(jīng)XX醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師診斷，認(rèn)為需進(jìn)行_________治療，以確保病情得到及時(shí)、有效的控制或改善。因手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性及不可預(yù)見性，本人充分了解并接受該手術(shù)的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，并自愿選擇XX醫(yī)院作為本次手術(shù)的治療機(jī)構(gòu)。
為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，本人特此委托XX醫(yī)院及其指定的手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（包括但不限于主刀醫(yī)師_________、麻醉醫(yī)師_________等）進(jìn)行如下事項(xiàng)：
手術(shù)執(zhí)行：授權(quán)XX醫(yī)院根據(jù)病情需要，按照醫(yī)療規(guī)范及手術(shù)方案，為本人實(shí)施_________手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備：同意醫(yī)院為本人進(jìn)行必要的.術(shù)前檢查、評(píng)估及準(zhǔn)備工作，包括但不限于血液檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等。
麻醉方式：同意醫(yī)院根據(jù)手術(shù)需求及本人身體狀況，選擇最適合的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。
術(shù)中決策：在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急或特殊情況，本人無(wú)法親自表達(dá)意愿時(shí)，授權(quán)醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，作出最有利于本人健康的醫(yī)療決策。
術(shù)后治療與護(hù)理：同意醫(yī)院在手術(shù)后對(duì)本人進(jìn)行必要的觀察、治療及護(hù)理，包括但不限于藥物治療、傷口護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。
醫(yī)療資料使用：授權(quán)醫(yī)院在保護(hù)個(gè)人隱私的前提下，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的，合理使用本人的醫(yī)療信息資料。
費(fèi)用支付：本人承諾按照醫(yī)院規(guī)定，及時(shí)支付手術(shù)及相關(guān)治療產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
本委托書自簽字之日起生效，至本次手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束且所有費(fèi)用結(jié)清時(shí)終止。本人已充分了解本委托書的全部?jī)?nèi)容，系本人真實(shí)意愿的表達(dá)，無(wú)任何欺詐、脅迫情形。
委托人：__________
受托人：__________
______年____月____日
2. 手術(shù)委托書 篇二
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的'病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：
①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)保障患者等費(fèi)用，超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；
④當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對(duì)我進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)；
⑤我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但是因?yàn)椴∏槲＜毙枰o急治療。
委托簽名:
受委托人：
____年____月____日
3. 手術(shù)委托書 篇三
姓名：
年齡：
床位：
住院號(hào)：產(chǎn)婦 及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠， 本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋， 已知道診斷為（醫(yī)生填寫） ：本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道 本人處理方案現(xiàn)為（ ）(產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào))。
1.產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意 待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2.產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫） ：
的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)） ，但 產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)， 并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)， 理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)， 必要時(shí) 可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解， 醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并 接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)， 同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾， 但 明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖 宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的`治療，現(xiàn)委托 （與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在 這診療過(guò)程中的一切事務(wù)， 并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名， 代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。
經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
被委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
被委托人身份證號(hào)碼：
簽名時(shí)間：
談話醫(yī)生 年 月 日
4. 手術(shù)委托書 篇四
委托人（患者本人）：性別年齡
身份證號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于____年____月____日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；
（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的`保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
受托人簽名：
____年____月____日
5. 手術(shù)委托書 篇五
委托人（患者本人）：
受托人：
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的`患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
委托人：
受托人：
簽字時(shí)間：____年____月____日
簽字地點(diǎn)：___________
6. 手術(shù)委托書 篇六
姓名：______年齡：______床位：______住院號(hào)：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào)）。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的'治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號(hào)碼：______
被委托人姓名：______被委托人______身份證號(hào)碼：______簽名時(shí)間：______年______月______日
7. 手術(shù)委托書 篇七
委托人：___________
受委托人：___________
1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等）特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等)，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解自己的病情，對(duì)自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；
(3)使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時(shí)；
(5)需要對(duì)身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生事故，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除組織較大、結(jié)扎重要血管時(shí)；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的'其他情況:委托人簽署同意書的后果由本人承擔(dān)，并免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
委托人（病人）簽名：
委托人簽名：
____年____月____日
8. 手術(shù)委托書 篇八
委托人：____
受委托人：____
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
委托人：____
受委托人：____
____年____月____日
9. 手術(shù)委托書 篇九
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
住院號(hào)：
住址：
電話：
身份證號(hào)：
受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話：
身份證號(hào)：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手印）___年___月___日受委托人簽名：（手印）___年___月___日
醫(yī)患溝通知情同意書
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
姓名：
性別：
年齡：
尊敬的病員及家屬：
你們好！
為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查：其他
對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
___年___月___日
10. 手術(shù)委托書 篇十
委托人：__________
身份證號(hào)碼：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
受托人：__________
身份證號(hào)碼：______________________________
與患者關(guān)系：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
鑒于患者_(dá)________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進(jìn)行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)測(cè)性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書：
一、授權(quán)內(nèi)容：
1. 代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；
2. 在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時(shí)，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書；
3. 代為處理與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用支付、醫(yī)保報(bào)銷等事宜；
4. 代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的溝通確認(rèn)；
5. 其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護(hù)人/近親屬簽字同意的'事項(xiàng)。
二、委托期限：
自本委托書簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復(fù)出院/委托人書面撤銷委托之日止）。
三、委托聲明：
1. 委托人確認(rèn)，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及本委托書的內(nèi)容，并自愿接受委托。
2. 委托人保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
3. 受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實(shí)履行代理職責(zé)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。
4. 本委托書一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
委托人（簽字）：_________
受托人（簽字）：_________
日期：____年__月__日
11. 手術(shù)委托書 篇十一
親愛(ài)的___醫(yī)院__科：
本人___（身份證號(hào)：____）系貴院___科___患者_(dá)_的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的___（身份證號(hào)：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的.文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
____年____月____日
12. 手術(shù)委托書 篇十二
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
住院號(hào)：
住址：
電話身份：
證號(hào)受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話身份證號(hào)：
本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的'知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為
我的代理人，授權(quán)其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
⑤本人暫時(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手印）年
月日受委托人簽名：
（手印）___年___月___日醫(yī)患溝通知情同意書科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
姓名：
性別：
年齡：