車險索賠申請書（精選2篇）
1. 車險索賠申請書 篇一
報案號碼：_________
被保險人/索賠權益人_________
牌照號碼_________車輛廠牌型號_________
交強險保單號碼 _________商業險保單號碼_________
出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點_________省
出險原因_________出險駕駛員_________
出險經過及損失情況：_________
茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內容以及提供的.索賠資料均真實有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔由此產生的一切法律責任。
本被保險人/索賠權益人_________確認：保險人受理報案、現場查勘、定損、參與訴訟、進行抗辯、向被保險人提供專業建議等行為均不構成保險人對本次事故承擔賠償責任的承諾。
本次事故如屬保險賠償責任范圍，請將相應賠款劃入以下被保險人/索賠權益人_________的銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權益人_________不具有受領權而獲得的保險賠款及相關款項，中國太平洋財產保險股份有限公司有權向本被保險人/索賠權益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權益人均同意無條件將相關款項全額返還予中國太平洋財產保險股份有限公司。
賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________
開戶銀行___________________________銀行賬號_________
被保險人電話：手機__________其他__________
索賠權益人電話：手機__________其他__________
被保險人證件類型及號碼：_________
索賠權益人證件類型及號碼：_________
被保險人地址及郵編：_________
索賠權益人地址及郵編：_________
送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________
送交單證人電話：手機__________其他__________
被保險人/索賠權益人簽章：_________
_________年_________月 _________日
2. 車險索賠申請書 篇二
申請人：尹，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：
20xx年xx月xx日